Artroskopi ve Spor Cerrahisi

Menisküs Yaralanması 

Menisküsler diz eklemindeki femur ve tibia denen iki ana kemiğin kıkırdak kaplı eklem yüzleri arasındaki eklem uyumsuzluğunu gideren amortisör görevi yapan kollajenden oluşmuş yapılardır. Hemen her yaş grubunda farklı mekanizmalarla da olsa sıklıkla görülebilmektedir.

Dizin iş ve dış yarısında olmak üzere iki adet C şeklinde menisküs vardır. Bu C şeklindeki yapıların uçları sıkı bir şekilde tibia denen dizin alt kısmındaki kemiğe yapışıktır. Yürüme koşma ve zıplama sırasında çevreye doğru esneyerek şoku emerler. Bu yapılar olmasaydı dizin her iki kemiğinin kıkırdakları tek bir noktadan birbirine temas edeceğinden yükün aşırı bir şekilde tek noktadan iletilmesi nedeniyle kıkırdakta ciddi hasar yaratabilme riski olacaktı. Yürüme sırasındaki diz hareketi esnasında dize vücut ağırlığının 2 katı, koşma sırasında da 8 katı yük bindiği düşünülürse dizin günlük aktiviteler ile ne kadar yüklendiği ve menisküslere ne kadar iş düştüğü anlaşılabilir. Menisküslerde bir hasar olduğunda veya tamamen çıkarıldığında dizde kireçleme gelişme hızı artar.

Menisküs yırtıkları neden gelişir?

Menisküs yırtıkları menisküslerin yapısında yaşa bağlı oluşan değişimlere bağlı olarak farklı şekillerde gelişir. Genç yaşlarda çok kuvvetli olan menisküsler çoğunlukla ciddi bir spor yaralanması sonucu gelişir. Bu yüzden menisküs yırtıkları ülkemizde sporcu yaralanması olarak bilinir. Çoğunlukla büyük bir parça olarak yırtılır. İleri yaşlarda ise menisküs yapısında bir takım değişiklikler oluşur. Yaşlanma süreci olarak da adlandırabileceğimiz bu süreçte menisküs iç yapısında dejenerasyon ve menisküsün üst ve alt yapısının iki ayrı yaprak olarak ayrılmasına sebep olan durum her zaman ağrılı olmayabilir ve her zaman cerrahi tedavi yapılması da gereksizdir. Bu ileri yaşlarda çoğu zaman yırtık olması için büyük bir travma gerekmez ve hasta yere çömelip kalkarken bile yırtık olabilir. Bazen de yırtıklar hastanın dizinde takılmaya sebep olduğu için ileri yaşlarda da eğer ağrı varsa cerrahi gerekebilir.

Menisküs yırtıkları büyük ve ait olduğu menisküsün büyük kısmını ilgilendiriyorsa dizde yere çömelirken atlama ve takılma, bazen de dizin tamamen kilitlenmesine sebep olabilir. Bu durum çoğunlukla 30 yaş altı hastada sağlıklı menisküs zemininde gelişir. Öte yandan bu durumu halı saha maçı sırasında gelişen ön çapraz bağ yırtığından iyi ayırmak gerekir. Ön çapraz bağ da yırtıksa dizde boşluk hissi ve dönme de olacağı için menisküsün tek başına cerrahi tedavisi problemi çözmeyecektir.

Daha küçük yırtıklar ve ileri yaşların menisküs yırtıkları ise genellikle düz yol yürümede bir şikayet yaratmazken yere çömelme sırasında ve özellikle bağdaş kurarken dizin birbirine bakan iç kısmında ağrıya sebep olur. Diz içindeki bu yırtıklar zaman zaman dizde su toplanması ve şişmeye sebep olup istirahatte de olan diz ağrılarına sebep olmaktadır.

Tedavi edilmeyen menisküs yırtıkları özellikle genç yaş hastalarda ileri yaşlarda gelişebilecek diz kireçlenmesine sebep olabilmektedir.

Menisküs yırtıkları hastanın anlattığı şikayetlerin başlangıç süresi, ağrının yeri ve oluş şekline bağlı olarak hekimi büyük oranda şüphelendirir. Muayene deneyimli bir hekime büyük fikir verir. Asıl tanı manyetik rezonans görüntüleme (MRG veya MR) ile k0nur.

Hastada ileri evre osteoartrit (Kireçlenme) varsa MR görüntülerindeki menisküs yırtığı doğal olarak diz kireçlenmesine eşlik edeceği için ve bunun tedavisinin hastaya bir fayda sağlamadığı bilindiği için bu durumda MR tetkiki yaptırmanın bir faydası yoktur. Böyle bir durum varsa MR çektirmek için hekiminize ısrarda bulunmayınız.

Erken aşamada dizde şişlik ve istirahat ağrısı eklem içinde ağrı yapan maddelere bağlı olarak geliştiği için soğuk uygulama ve anti-enflamatuar ilaçlar faydalı olabilir. Yine eklem kireçlenmesinin eşlik ettiği ve artroskopik cerrahinin düşünülmediği hastalarda bu ilaçlar kullanılabilir.

MR görüntüsünde menisküs yırtığı tespit edilse bile ağrı muayene sırasında buradan kaynaklanmıyorsa veya MR görüntüsünde yırtık dejeneratif ve horizontal (enlemesine) bir yırtıksa ve ağrı yapmayacağı düşünülüyorsa yine ilaçlar denenebilir.

Bunların dışında ağrı dizin iç kısmında ve hasta gençse menisküs yırtıkları mutlaka cerrahi olarak tedavi ettirilmelidir.

Diz ekleminde kilitlenme ve takılma şikayetleri varsa cerrahi aciliyet teşkil eder. Bunun dışındaki durumlarda düz yol yürümek dize ağrı vermez ama yere çömelme sırasında kıkırdak hasarı oluşturabileceği için mümkün olduğunca erken bir sürede cerrahi yaptırılmalıdır.

Cerrahisi günümüzde tamamen artroskopik olarak yapılmaktadır. Artroskopi dizin önünden genelde 2 adet 0,5 cm kesiden kamera ve özel ekipmanlarla yapılan bir cerrahi olup basit bir menisküs yırtığı için cerrahi süresi çoğunlukla 15 dakikadır.

Cerrahi sırasında çoğunlukla menisküsün yırtık olan kısmı çıkarılıp sağlam olan menisküsün dış lifleri korunarak 30 yıl sonra bile % 70 başarı sağlanabildiği gösterilmiştir. Menisküsün eklemin iç kısmına bakan bölgesinde kan damarları olmadığı için tamir şansı yoktur. Öte yandan menisküsün sadece en dış katmanının yırtıldığı durumlarda kan damarından zengin olan bu kısım tamir edilirse % 90 sorunsuz iyileşmektedir. Tamir gereken durumlarda damar ve sinirlere hasar vermemek için biz yırtık olan dizin arka iç kısmına cilde 4-5 cm ek kesi yapmayı tercih ediyoruz.

Ameliyat sonrası dönem yırtığın çıkarılması veya tamir edilmesine göre farklılık gösterir. Klinik deneyimimiz yırtıkları % 5-10 ancak tamir edilebilir yırtıklardır ve bunları dizi düz halde kilitleyen bir cihaz ile 4-6 hafta korumak gerekir. Bunun dışında kalan yırtıklarda yırtık parça çıkarıldığı için fazla korumaya gerek olmaz. Hasta hemen üzerine yük verip yürüyebilir. Birkaç günlük koruyucu dönem sonrası hasta birinci haftada dikişleri alınıp işine dönebilir. Yine de bu hastalarda 1 ay süreyle yere çömelmeyi yasaklıyoruz. Ağrı olmazsa rutin kontrole de çağırmıyoruz. Her iki tedavi yönteminde de ameliyat sonrası bir hafta anti-enflamatuar ilaç kullanmakta fayda vardır.

Ameliyat sonrasında aksatılmaması gereken en önemli şey diz çevresi kaslarının egzersiz yapılarak kuvvet kaybının engellenmesidir. Hastalar hangi tedavi yöntemi uygulanmış olursa olsun hemen düz bacak kaldırma egzersizlerine başlamalı, bunun dışında da diz bükmeye de çalışmalıdırlar.

Diz Bağ Yaralanmaları

Diz vücudun en büyük ve harekette hayati önemde bir eklemdir. Dizin sabitliğini yan bağlar ve çapraz bağlar sağlar. Çapraz bağlar diz ekleminin içinden uyluk(femur) ve kaval(tibia) kemiğini bağlar. Bu bağlar kısa bir halat gibi bu iki kemiği sıkıca birbirine bağlar, diz bükülürken ve düzken gerekli olan sabitliği sağlarlar. Önde bulunana ön çapraz bağ (ÖÇB), arkada olana arka çapraz bağ (AÇB) denir. Yan bağlar femur ve tibia kemiklerini iç ve dıştan (dış yan bağ tibianın dış arkasında bulunan fibula kemiğine yapışarak indirekt yoldan tibia’yı sabitler) birbirlerine bağlayarak sabitler. Diz ekleminin her iki yana açılmasını engeller. Aynı zamanda bu kemiklerin dönme hareketlerini sabitlemede çapraz bağlara destek olur.

Ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanmaları

Ön çapraz bağ (ÖÇB) tibia’ nın femur ‘a göre öne kaymasını engeller. Aynı zamanda tibia’nın dönme hareketini de engeller. Ön çapraz bağ ani yön değiştirme, diz dönmesi, koşarken, kayarken yavaşlama, zıplama sonrası yere inerken, dize direkt darbe ile yaralanabilir.

Ön çapraz bağınız yaralandığında hemen bir ağrı hissetmeyebilirsiniz. Bir kopma sesi veya dizde aniden bir boşalma veya kayma genellikle hissedilir. Saatler içinde diz şişer ve ayağa kalkıldığında ağrı olur. Ön çapraz bağ yırtığına iç yan bağ yaralanması ve dış menisküs yaralanması eşlik edebilir.

ACL yırtıklarının temel tanı ve değerlendirme yöntemi hastanın bir ortopedi uzmanı tarafından muayene edilmesidir. Çeşitli muayene testleri vardır. Özellikle operasyon kararını verdiren stabilite testleri muayene ile yapılmaktadır. Bu tip diz yaralanmaları olan hastalarda başka kemik patolojilerini tesbit için direkt röntgenler, eklem içi patolojiler için MRG istenebilir. Cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi alternatifleri vardır.

Cerrahi olmayan tedavi; Tam olmayan (parsiyel ) yırtıklar, yaş veya genel olarak düşük fiziksel aktiviteleri olanlar dizlerde cerrahi tedaviye gereksinim duyulmayabilir. Bu tür hastaların uyluk ön ve arka adelelerini (quadriceps ve hamstring) geliştirici düzenli çalışma yapmaları, özel dizlik kullanmaları önerilir.

ACL yırtığı olan aktif ve spor yapmak isteyen hastalarda gereklidir. Zaman zaman diz dönmesine gelişen aktivitesi daha az olan kişiler de dize güveni geri getirmek ve kıkırdak hasarını engellemek için önerilmektedir. Cerrahi tedavide genellikle artroskobik olarak diz çevresindeki bir tendon (veya bir parçası) kullanılarak ön çapraz bağın orjinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır. ACL rekostriksiyon ameliyatı sonrası yaklaşık 1,5 ay hasta dizlik kullanır, 3 ayda koşma egzersizlerine ve 6. Ayda futbol, basketbol gibi temas sporlarına izin verilir. Ciddi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulanır.

Yan bağ yaralanmaları

İç yan bağdaki (MCL) yırtıklarda cerrahi tedavi gerekmez. Bu durumda doktorunuzun kararına göre bir bandaj veya çeşitli dizlik seçeneklerinden biri kullanılabilir. 6 hafta dizlik kullanılır. Bu durumlarda günde 2 – 3 kez 15 – 20 dakika buz uygulaması, bacağı yukarıda tutma, istirahat şişlik ve ağrının daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmaktadır. Fizik tedavi ile hasta tekrar sağlığına kavuşur.