Ortopedik Tümör Cerrahisi

Kas iskelet sistemi tümörleri nadir görülür. Hastaların en sık başvuru şekilleri ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı, tümöre bağlı kırık, kas küçülmesi ( atrofisi ) ve şekil bozukluğudur. Hastalar ağrı (genellikle kemik lezyonlarında başvuru şekli), kitle (genellikle yumuşak doku lezyonlarında başvuru şekli) ya da başka nedenle yapılan tetkiklerde tesadüfi saptanan lezyon ile başvurabilirler. Tümörlerde ağrı genellikle sürekli, istirahatta ve geceleri olmaktadır. Kemik tümörleri kemiğin kendisinden kaynaklı veya vücudun başka yerindeki tümörden yayılım ( metastaz ) şeklinde görülür. Ağrısız yumuşak doku kitlesi iyi huylu olduğu düşünülse bile kötü huylu olabilir. Hızlı büyüyen ağrılı yumuşak doku kitlesi kötü huylu olabileceği gibi, enfeksiyon ve kanamada da benzer klinik görülebilir. Yumuşak doku kitleleri değerlendirilmesinde, lezyon küçük ve ağrısız bile olsa, spesifik tanı konamadığında, kötü huylu olabileceği düşünülmeli ve sadece gözlemle yetinilmemelidir. Tanısında direk grafi, MRG, bilgisayarlı tomografi ve kemik sintigrafisi kullanılır.

Kemik ve yumuşak doku lezyonlarının çoğunda biopsi yapmaya gerek yoktur. Asemptomatik, kemik bütünlüğüne zarar vermeyen (belirgin kırık riski taşımayan), radyolojik değerlendirmede iyi huylu özelliklere sahip lezyonlar takibe alınır. Genel olarak ağrılı ve hızlı büyüyen lezyonlar biopsi tanısı gerektirir. Özellikle kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörlerinin tedavisinde güncel yaklaşım olan uzuv koruyucu cerrahi yaklaşımların uygulanabilmesi için, biyopsinin doğru bir şekilde uygulanması ve yeterli materyal elde edilmesi şarttır. Kas iskelet sistemi tümörlerinde biopsi, birçok hasta, klinik doktorları ve cerrahlar tarafından basit, kolay ve riski düşük bir işlem olarak algılanmaktadır ancak biopsinin uygun lokalizasyondan uygun teknik ile ameliyat öncesi tam bir planlama ile yapılması hastalığın seyrini önemli ölçüde etkiler. Biopsi kuralları bilinmeden yapılan bir biopside yumuşak dokulara tümör dokuları bulaşabilir, bu işlem sonrasında uygulanacak uzuv koruyucu cerrahide tüm bulaş olmuş dokuların çıkarılma zorunluluğu nedeniyle, nihai cerrahi sonrası yara kapama zorluklarına ve amputasyon yapılmasına neden olabilir, hatta hastanın yaşamını tehlikeye atabilir. 

Biyopside dikkat edilmesi gerekenler: 

Lezyona ulaşılabilecek en kısa yol seçilmelidir

Ulaşması zor bir bölgede ise ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya MRG eşliğinde yapılmalıdır

Kötü huylu lezyonlarda bulaşma riski olduğundan dolayı biyopsi iğnesinin girş yeri asıl ameliyatın yapılacağı bölgeden olmalıdır

Tek bir kas kitlesi içinden geçilmelidir

Damar ve sinir yapılarından uzak bir bölgeden yapılmalıdır

Tek giriş deliğinden yapılmalı ve birden fazla noktadan materyal alınmalıdır

Eklem kapsülünden geçilmemesi gerekmektedir

İğne biyopsisinin açık biopsiye avantajları cilt açılmadan yapılıyor olması, bulaş riski azlığı, yara iyileşme sorunu olmaması ve ameliyathane şartları olmadan lokal anestezi ile de poliklinik şartlarında yapılabilmesidir. Tanısal değeri açık biopsilere çok yakındır.

Açık biyopside fazla miktarda materyal alınabildiği için yanlış tanı ihtimali çok azdır. İğne biyopsileri ile tanı konulamadığında veya konulan tanı hastanın klinik ve radyolojik özellikleri ile uyumlu olmadığı zaman, açık biyopsiye yapılmalıdır. Kemikten alınan biyopsilerde kemikte açılmış olan pencereler az miktarda kemik çimentosu ile kapatılarak tümör dokularının bulaşması engellenebilir.  Kemiğe pencere açıldığı için kırık oluşabilir. İğne biyopsisinde olduğu gibi tümör dokuları ile bulaşın engellenmesi için tek bir kas içinden ilerlenmelidir. Ameliyat boyunca ve bitirirken çok iyi kanama kontrolü yapılmalıdır. Çünkü tümör dokularının kan ile yayılabileceği unutulmamalıdır. Eldivene ve eldivenden temiz dokulara tümör dokularının bulaşını azaltmak için, cerrah tümörlü alana eldivenle değmemeli, kanamalı tamponları eliyle direk tutmamalı, yaraya parmaklarını sokmamalı, bulaş olmuş aletler temiz sahalarda asla kullanılmamalıdır.

İyi huylu kemik tümörleri
Sıklıkla başka nedenlerle çekilen grafiler sırasında tesadüfi saptanmaktadırlar. Genellikle ağrı yapmazlar. Kemik tümörleri 5 cm’den büyük olduğunda kötü huylu olabildiği düşünülmelidir.

KONDROMA
İkinci en sık görülen iyi huylu kemik tümörüdür.  Elde en sık görülen kemik tümörüdür. Genellikle 30-40’lı yaşlarda görülür. Hastalarda şikayet oluşturmaz ve tanı sıklıkla tesadüfi ya da patolojik kırık ile konur. Tanı için röntgenografi yeterlidir. 

OSTEOKONDROM / EGZOSİTOZ
6-20 yaş aralığında görülen en sık iskelet tümörüdür. En çok uzun kemiklerde ve tek lezyon olarak görülür. Nadiren genetik geçişli olarak birçok bölgede birden fazla lezyon görülebilir. Tekli lezyonlarda kötü huyluya dönüşüm %1 in altındadır. Çoklu lezyonlarda kötü huyluya dönüşüm %5 civarındadır. Hastaların büyük bir kısmında şikayet oluşturmaz ve genellikle çocukluk çağında tesadüfen tanı konulur. İskelet büyümesi ile büyür. Tanı için röntgenografi yeterlidir. Şikayeti olmayan hastalarda tedavi gereksizdir. Ağrı, damar - sinir basısı, anormal büyüme gelişimi, kötü huylu tümöre dönüşüm riski ve eklem hareket kısıtlılığı varlığında cerrahi tedavi yapılmalıdır.

OSTEOMA
En sık kafa ve yüz kemiklerinde görülür. Uzun ve yassı kemikleri de nadiren tutabilmektedir. Sıklıkla erişkinlerde görülür. Kadın ve erkeklerde eşit olarak görülür. Ağrısız kemik yüzeyinde çıkıntı olarak görülür. Kötü huylu dönüşümü nadirdir. 

Osteoid Osteoma
En sık 20’li yaşlarda görülür. Erkeklerde 3 kat daha fazla görülür. En sık uzun kemiklerde görülür.  Özellikle gece ağrısı olur ve bu ağrı asprinle geçer. Tanısı röntgenografi, bilgisayarlı tomografi, MRG ve kemik sintigrafisi konulur. Kötü huylu tümörlere dönüşmez.  Ağrılı olduğu için ameliyat ile çıkarılır. 

Osteoblastoma 
En sık 20’li yaşlarda görülür. Erkeklerde 3 kat daha fazla görülür. En sık omurgalarda görülür.  Ağrısı osteoid osteoma gibi geceleri ve şiddetli olabilmektedir. Omur iliğe baskı yaparsa bel fıtığına benzer bulgulara neden olabilir. Hastalarda ağrıya bağlı skolyoz görülebilir. Büyüklüğü 10 cm e kadar ulaşabilir. 

METAFİZYEL FİBRÖZ DEFEKT (NON OSSİFİYE FİBROMA)
En sık 0-20 yaş arası ve %75 çocuklarda görülür. Hastaların büyük bir kısmında şikayet oluşturmaz. Çoğu zaman röntgenle tesadüfi tanı konulur. Bazı durumlarda büyük lezyonlar ağrıya, patolojik kırığa yol açabilir. Tanı için çoğunlukla biyopsi gerekmez. Kemik çapının %50sinden fazlasını tutan ya da 5 cm’den büyük lezyonlar, ağrı eşlik ediyorsa, ya da patolojik kırık gelişmişse ameliyat yapılmalıdır.

FİBRÖZ DİSPLAZİ
En sık uzun kemiklerde görülür. Hastaların büyük bir kısmında şikayet oluşturmaz. Çoğu zaman röntgenle tesadüfi tanı konulur. Tanı için çoğunlukla biyopsi gerekmez. Deformite veya kırık riskine neden olmuyorsa takip edilir. Kötü huylu tümörlere dönüşüm çok nadir. Ameliyat edilen hastalarda tekrarlama olasılığı yüksektir.

BASİT KEMİK KİSTİ
En sık 5-15 yaş arası çocukluk çağında görülür. Tüm kemiklerde görülebilir. En sık uzun kemikler, leğen kemiği ve topuk kemiğinde görülür. Büyüme sürecinde aktiftir. Büyüme tamamlanınca kendiliğinden geriler. Patolojik kırık olmadığı sürece bulgu vermez. Tanı röntgenografi ile konulur. Küçük lezyonlar takip edilir. Büyük lezyonlar kırık riski oluşturabildiğinden dolayı ameliyat edilmelidir. Ameliyat yapılmadan önce bu lezyonlara 3 kez steroid enjeksiyonu yapılabilir. Enjeksiyon sonrası lezyonda gerileme olmaz ise ameliyat yapılır. 

ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ
En sık 10-20 yaş aralığında görülür. %70’i birincil olarak %30’u başka bir lezyona bağlı olarak görülür. En sık uzun kemiklerde görülür. Ağrı ve şişlik sık olarak görülür. Omurga tutulumu olan hastalarda bel fıtığına benzer bulgular görülebilir. Tanı röntgenografi, MRG ve bilgisayarlı tomografi ile koyulur. İlerleyici ve tekrarlama olasılığı yüksek olan tümörler olduğu için ameliyat edilmelidir. Patolojik kırığa neden olabilir. 

DEV HÜCRELİ TÜMÖR
Sıklıkla 30-40’lı yaşlarda görülür. Agresif büyüme gösterir. Lezyonların %90’ı iyi huyludur. Sıklıkla uzun kemiklerde ve eklemlere yakın kısımlarda görülür. Kötü huyluya dönüşüm potansiyeli vardır. Yavaş ve ilerleyici ağrı tipiktir. Nadiren akciğerlere yayılım gösterir. Tanı röntgenografi, MRG ve bilgisayarlı tomografi ile konulur. Eklemlere yakın ve hızlı büyüme görüldüğü için ameliyat edilir. Tekrarlama olasılığı yüksektir. 

KONDROBLASTOM
Sıklıkla 5-25 yaş aralığında ve alt ekstremitenin uzun kemiklerinde görülür. Tanısında genellikle röntgenografi yeterlidir. Akciğerlere yayılım gösterebilir. Tedavisi cerrahi olarak yapılır.

BENİGN ( İYİ HUYLU ) YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ
Yayılım göstermezler ve genellikle kapsüllüdürler.

LİPOM ( YAĞ BEZESİ )
En sık yumuşak doku tümörü ve en sık 40-60 yaş, gençlerde de görülür. Genellikle yüzeysel olarak yerleşir. Ağrı yapmaz, yavaş büyür ve kilo alma ile büyür ama kilo verme ile küçülmez.

HEMANGİOMA
Çocukluk çağının en sık yumuşak doku tümörüdür. Çocukluk ve genç erişkinlikte belirginleşir. Kapiller ve kavernöz olmak üzere iki çeşidi vardır. En sık kapiller olan görülür. Doğum sonrası birkaç haftada belirir, 6-12 aylarda en büyük çapa ulaşır, yıllar içinde küçülür, 7 yaşında sıklıkla küçük bir skar bırakarak kaybolur.  Kavernöz tip ise daha büyük, daha derin, daha az sınırlanmıştır.  Gerileme göstermezler. Genellikle ön kol ve kolda görülür. Kötü huylu tümöre dönüşümü yoktur. Kapiller olan tip genellikle takip edilir. Kavernöz olan ise sıklıkla ameliyat edildir.

NÖROMA ( SHWANNOMA, NEURiLEMMOMA )
Her yaşta görülebilir. 20-50 yaşlarda daha sık görülür. Sinir dokusundan kaynaklanır. Çok büyümediği sürece ağrı, hissizlik ve güç kaybına neden olmaz. Yıllar içinde yavaş büyür. İyi huyludur ve kötü huylu tümöre dönüşüm çok nadirdir.

NÖROFİBROM
Cilt altında yavaş büyüyen ağrısız kitle olarak görülür. Düşük ihtimalde olsa kötü huylu tümöre dönüşüm olabileceği için tam olarak çıkarılmalıdır.

GLOMUS TÜMÖRÜ
Nadir görülür ve özellikle elde tırnak altında yerleşir. Kapsüllü ve küçük bir tümördür. Genellikle yanıcı ve keskin ağrı yapar. Tedavide tam olarak çıkarılır ve tekrarlaması çok nadir.

ELASTOFİBROMA DORSİ
Orta yaş üstü kadınlarda görülür. Sıklıkla sağ kürek kemiğinin altındaki bölgeye yerleşir. Genellikle iki tarafta birden vardır. Genellikle ağrısız yumuşak doku kitlesi, sinsi, yavaş büyür ve büyüyünce fark edilir. Hastanın şikayeti varsa tamamı çıkarılır ve tekrarlamaz.